Die Zusammenarbeit der TK mit dem MDK ist oft ein grosses Hindernis für die TK Mitglieder

Es geht um die Antragsstellung bei der TK, zwecks Kostenübernahme/Kostenbeteiligung für eine neue Behandlungsmethode, durch ein TK-Mitglied, im Falle einer lebensbedrohlichen Krankheit desselben. Ich berichte hier über meinen konkreten Fall. Hier liegt nun endlich nach mehr als einem Jahr die endgültige TK-Entscheidung vor.
Die TK hat dafür ein Informationsblatt für ihre TK Mitglieder über „ Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erstellt. Die TK stellt darin in Aussicht, dass im Falle einer bestehenden, lebensbedrohlichen Krankheit eine neue Behandlungsmethode hinsichtlich Kostenübernahme geprüft werden kann. Hierbei richtet sich die TK an die Empfehlungen des MDK nach einer durchgeführten Überprüfung. Der MDK wird seitens der TK als objektive sachkundige Instanz dargestellt, wird jedoch von der TK für seine Leistungen zur Hälfte bezahlt(der Rest übernimmt die Pflegekasse). Ist deswegen die Objektivität des MDK nicht schon dadurch in Frage gestellt?.

Wird einmal eine neue Behandlungsmethode für ein TK Mitglied genehmigt, haben auch die anderen TK Mitglieder das Recht diese Behandlungsmethode in Anspruch zu nehmen, sofern dies natürlich für sie krankheitsbezogen zutrifft. Neue Behandlungsmethoden sind in der Regel immer auch mit entsprechenden Kosten verbunden.
Wirtschaftliches Motiv und Zielsetzung der TK ist es natürlich verständlicherweise, in Anbetracht ihrer derzeit ca. 10,5 Millionen Mitglieder, die Kosten für solche neuen Behandlungsmethoden zu minimieren. Deshalb werden im Rahmen der Überprüfung auch entsprechende, strenge Maßstäbe dafür zu Grunde gelegt.

Im Falle einer Antragsstellung durch ein TK-Mitglied wird dann, nach Einreichung der von der TK im vorgenannten Informationsblatt geforderten Informationen und Unterlagen über die neue Behandlungsmethode, durch den MDK ein Gutachten erstellt. Im Falle eines negativen Entscheides kann das TK-Mitglied Widerspruch einlegen, wonach dann nach einem TK-internen Widerspruchsverfahren ein endgültiger Bescheid an das Mitglied geht, auf Basis dessen das TK-Mitglied dann auch schließlich eine Klage gegen die TK, bei dem für das TK-Mitglied zuständigen Sozialgericht, führen kann.

In meinem ersten Fall habe ich einen Antrag für eine neue Behandlungsmethode gestellt(Irreversible Elektroporation IRE, eine äußerst schonende Tumorzerstörung mittels Starkstromimpulse), der dann zeitnah von der TK mit dem Argument abgelehnt wurde, dass der Erfolg dieser Behandlungsmethode nach den geltenden Richtlinien noch nicht nachgewiesen worden wäre. Ich habe dagegen Widerspruch eingelegt, da die Behandlungsmethode in der EU zugelassen ist und auch zwei Unikliniken in Deutschland diese durchführen. In meinem Fall wurde kein spezielles MDK-Gutachten mehr erstellt. Jedoch lag mir der endgültige Widerspruchsbescheid nach einem halben Jahr immer noch nicht vor. Was mich verwunderte, da ja bei mir eine lebensbedrohliche Krankheit vorlag und doch explizit im TK-Informationsblatt die Beantragung für neue Behandlungsmethoden nur bei Vorhandensein einer lebensbedrohlichen Krankheit vorgesehen ist. Ich dachte schon, das passt doch nicht zusammen, wenn nach so langer Zeit immer noch kein endgültiger Bescheid vorliegt und wenn dieser dann negativ ist und man für eine Sozialgerichtsklage(realistisch über zwei Gerichtsinstanzen dann nochmals mehr als ein weiteres Jahr vergeht, kann man das überhaupt dann realistisch überleben?

Mein ärztlicher Berater(international renommierter Onkologe)hatte mir zu diesem Zeitpunkt zu einer neuen Untersuchungsmethode geraten(Maintrac, Messung der im Blutkreislauf zirkulierenden, verdächtigen Tumor- bzw. Tumorstammzellen). Bei meinem Ergebnis, einer großen Anzahl dieser Zellen, bestand akute Metastasensituation bzw. Gefahr einer Metastasenentwicklung. Eine lokale Behandlungsmethode wie die IRE, kann diesbezüglich jedoch nichts ausrichten, da sie nur auf den örtlichen Tumor einwirken kann. Deshalb habe ich meinen Widerspruch dann zurückgezogen.

Mein ärztlicher Berater hat mir dann die DC-Vakzine(6 Tumorimpfung über ca. 1 Jahr verteilt)empfohlen, welche zum einen auf den lokalen Tumor einwirkt und zum anderen die zirkulierenden Zellen(einschließlich der Tumorstammzellen)angreift. Aufgrund der bei meiner zuvor erwähnten schlechten Erfahrungen(langwierige, zeitliche Bearbeitung durch die TK)habe ich die DC-Vakzine sofort begonnen, da sich mir die Gelegenheit hierzu bot, diese auch in unmittelbarer Nähe von meinem Wohnort durchzuführen. Mein Berater hat mir auch für die Antragsstellung bei der TK ein dafür sachlich fundiertes und begründendes Schreiben erstellt, welches ich zwei Wochen nach der ersten Impfung bei der TK eingereicht habe. Das MDK-Gutachten habe ich dann nach eineinhalb Monaten erhalten.

Da das Gutachten Widersprüche, fehlerbehaftete und auch Falschaussagen enthielt, habe ich sofort mit gleicher Begründung Widerspruch eingelegt. Nach meiner Nachfrage bei der TK, wann ich denn den endgültigen Widerspruchsbescheid erhalte, erfuhr ich, dass mein Widerspruch bei der TK-Rechtsabteilung gelandet war und die dortige Bearbeiterin empfahl mir, dass es für mich besser wäre, zu meinem eingelegten Widerspruch eine Detailbegründung durch meinen ärztlichen Berater noch einzureichen, in Form eines Eilantrages(da die Tumorimpfung ja bereits schon lief und ich diese auch schon zu Beginn bezahlen musste.
Ich bin dem sofort nachgekommen, aber auch danach erfolgte dann seitens der TK keinerlei Reaktion. Einen Monat später rief ich bei der TK erneut an und erfuhr dann von einer, neuen für meine Angelegenheit zuständigen Bearbeiterin, dass die TK die von meinem ärztlichen Berater erstellte Kommentierung des MDK-Gutachtens von ihm persönlich unterschrieben haben wollte(obwohl er mir diese mit persönlichem Mail zukommen ließ und ich sein Mail mit der Kommentierung als Anlage direkt an die TK weitergeleitet hatte. Im Rahmen einer Rechtsauskunft bei meiner Rechtschutzversicherung teilte man mir mit, dass diese TK-Forderung nicht rechtens sei, da das von mir weitergeleitete Originalmail meines ärztlichen Beraters volle Rechtsgültigkeit hätte. Man riet mir jedoch auf diese TK-Forderung einzugehen, da im Rahmen einer möglichen Sozialgerichtsklage, dies ein Indiz wäre für eine Verfahrensverschleppung seitens der TK. Auch stellte sich heraus, dass der TK-Vorschlag die persönlich unterschriebene Kommentierung meines Beraters per Fax(an eine von der TK vorgegebene Faxnummer)zu senden, gar nicht vom Ausland an dies Faxnummer möglich war. Schließlich wurde dies gelöst, in dem mein Berater der TK- Bearbeiterin direkt die unterschriebene Kommentierung per Mail gesandt hat(jedoch wurden durch diese Aktion wieder zwei Wochen Zeit verloren.

Auch nach einem weiteren Monat erfolgte hierzu keinerlei Reaktion seitens der TK und ich habe dann eine Beschwerde an die Leitung des zuständigen TK Fachzentrums gesandt. Jedoch erfolgte seitens desselben erneut keinerlei Reaktion. Ich habe mich dann drei Wochen später bei dem TK-Vorstand und der MDK-Geschäftsführung beschwert. Als Reaktion darauf hatte sich dann sowohl seitens der TK wie auch dem MDK die zuständigen Beschwerdemanager gemeldet, das diese sich um die Angelegenheit kümmern sollten. Der TK-Beschwerdemanager teilte mir auch mit, dass seitens der TK jetzt wieder ein anderer Bearbeiter zuständig wäre. Drei Wochen später erhielt ich dann das zweite MDK-Gutachten, welches am Ende erneut meinen Antrag zum einen aufgrund der darin gegebenen sachbezogenen Kommentare ablehnte, aber nun zum anderen dann die Aussage gemacht wurde, dass überhaupt die TK aufgrund der geltenden BGH-Rechtsprechung gar nicht zu einer Kostenerstattung verpflichtet wäre, da ich die Behandlung vor der Genehmigung durch die TK begonnen hätte und gemäß den einschlägigen Paragraphen des Sozialgesetzbuches dies dort auch erwähnt wäre.

Wie auch beim ersten MDK-Gutachten war das zweite fehlerbehaftet und enthielt auch Falschaussagen. Hinsichtlich des Verweises auf diesen Sachverhalt habe ich überhaupt keinen diesbezüglichen Hinweis im TK-Informationsblatt für die Mitglieder gefunden. Wie soll ich als TK-Mitglied die Paragrafen des Sozialgesetzbuches kennen? Ich fühlte mich damit arglistig getäuscht und habe mit dieser Begründung erneut Widerspruch eingelegt. Ich habe auch zum Ausdruck gebracht, dass ich jetzt keine weitere Kommentierung zum zweiten MDK-Gutachten machen werde und dass diese dann Gegenstand der Klageschrift, nach Erhalt des endgültigen Widerspruchsbescheides, beim Sozialgericht sein wird. Meine Annahme, dass nun nach Einschaltung des TK-Vorstandes und der MDK-Geschäftsführung ich jetzt schnell den endgültigen Widerspruchsbescheid erhalten würde, erwies sich jedoch als falsch. Trotz meiner weiteren Mahnungen und meiner Bezugnahme dabei auf die zwischenzeitlich, erlangte Kenntnis des Urteils des Sozialgerichts Düsseldorf(Az.: S 27 KR 371/15)wonach Krankenkassen in solchen Fällen zeitnah entscheiden müssen, hatte sich weitere drei Monate seitens der TK nicht getan. Weshalb ich dann eine Fachanwaltskanzlei eingeschaltet habe. Dieser hatte dann die TK telefonisch versprochen, die Angelegenheit jetzt zügig zu bearbeiten. Als nach weiteren zweieinhalb Monaten nichts passierte, und erneut eine Mahnung von der Kanzlei gesandt wurde, hatte die TK dann telefonisch zugesagt, dass deren Widerspruchskommission Anfang Oktober wieder tagen würde und wir dann voraussichtlich ein paar Tage später den endgültigen Widerspruchsbescheid erhalten werden.
Zuvor war ich immer mehr zur Überzeugung gekommen dass anscheinend:
Die TK zusammen mit dem MDK wohl die folgende Geschäftsstrategie entwickelt hat und von oben auch gesteuert, praktiziert:
In dem TK- Informationsblatt für die Mitglieder wird der wichtige Sachverhalt(kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn eine neue Behandlungsmethode vor einer TK-Entscheidung begonnen wird)zunächst verschwiegen.
TK-Mitglieder, welche bei einer lebensbedrohlichen Krankheit eine neue Behandlungsmethode(auf Anraten ihres Arztes)beantragen, werden dann mit einem MDK-Gutachten(von einem Facharzt)konfrontiert, welches versucht die neue Behandlungsmethode mit den verschiedensten Begründungen abzulehnen. Ein gewöhnlicher Hausarzt hat es dann auch schwer, dem MDK-Gutachten entsprechende Argumente entgegenzusetzen. Wird das TK-Mitglied jedoch durch einen ärztlichen Spezialist unterstützt und kontert dieser dann sachlich dagegen, dann bemüht sich der MDK auch einen Privatdozent bzw. einen Professor einzuschalten und mit einem neuen MDK-Gutachten die Ablehnung weiter zu rechtfertigen. Allerdings nimmt sich die TK/MDK hierzu viel Zeit um zum einen das TK-Mitglied zu zermürben und zum anderen vielleicht auch zu hoffen, dass über den langen Verschleppungszeitraum der Bearbeitung das TK-Mitglied aufgrund seiner lebensbedrohlichen Krankheit verstirbt, oder dass es die neue Behandlungsmethode aus Zeitdruck(meist mit sofortige eigener Kostentragung beginnt). Wenn zum Zeitpunkt der Antragstellung dass TK-Mitglied die neue Behandlungsmethode bereits begonnen hat(ohne ja zu wissen, dass dann die TK gar nicht kostenerstattungspflichtig ist)und sich im Rahmen der MDK-Gutachtenerstellung und Gegenkommentierung mit Unterstützung von Fachspezialisten gut durchschlägt, hilft es ihm dennoch nicht. Denn dann wird dem Mitglied schließlich mitgeteilt, dass es ja überhaupt keinen Kostenerstattungsanspruch hat.

Wie schon in meinem Widerspruch dargelegt, fühlte ich mich zum einen arglistig getäuscht. Zum anderen meinte ich, dass die TK mit dem MDK durch die extrem lange Bearbeitungszeit (bei mir nunmehr ein Jahr), dass dies, in Bezug auf das TK-Mitarbeiterinformationsblatt im Falle einer bestehenden, lebensbedrohlichen Krankheit, doch ein „ Vorspiegeln falscher Tatsachen “ wäre. Deshalb habe ich bei den für die TK/MDK zuständigen Staatsanwaltschaften prüfen lassen, ob das TK/MDK-Verhalten in meinem Fall straftatsbeständlich wäre. Die Staatsanwaltschaften haben dies jedoch verneint und dargelegt, dass sie solche Fälle als rein sozialgerichtlich zu behandeln sehen.

Ich glaube, dass bei der derzeitigen 10.5 Millionen TK-Mitgliedern mein Fall kein Ausnahmefall bei der Antragstellung von Kostenübernahme bei neuen Behandlungsmethoden darstellt. Deshalb wäre es hilfreich im Rahmen meiner geplanten Klage beim Sozialgericht weitere Bestätigungen meiner zuvor geäußerten Vermutungen zu erhalten, sofern dies der Fall wäre. Deshalb würde ich Ihre Kommentare zu meinen Ausführungen hier sehr schätzen. Die DC-Vakzine(Tumorimpfung)wird sich durchsetzen. Zumal ich nach erfolgter Behandlung den Erfolg derselben nachweislich bestätigen kann. Wie schon anfangs erwähnt ist es wichtig eine erfolgreiche Sozialgerichtsklage zu führen, damit dann diese neue, wirksame Behandlung für jeden zur Verfügung steht.